Суперовуляция и стимуляция яичников перед ЭКО

Экстракорпоральное оплодотворение дает реальную возможность бесплодным парам стать родителями. Процедура не так проста, как кажется, и женщине зачастую предстоит стимуляция яичников для индукции суперовуляции. Что это такое и как проходит, мы расскажем в этой статье.

Стимуляция работы яичников перед ЭКО проводится только в стимулированном цикле. При нормальной работе яичников без применения каких-либо медикаментов за один менструальный цикл у женщины созревает одна яйцеклетка, реже — две.

Стимуляция работы яичников позволяет получить за один цикл сразу несколько яйцеклеток, что существенно повышает шансы на отбор самых качественных ооцитов, их оплодотворение и последующий перенос в полость матки будущей матери. В конечном счете повышается вероятность наступления беременности.

После обращения пары к репродуктологу с учетом истинной причины бесплодия назначается индивидуальная схема — «план действий» на ближайший месяц. Этот план, составленный для конкретной женщины, предусматривающий подробное описание этапов, их очередность, а также гормональные препараты для стимуляции овуляции и их дозировку, носит название протокола.

С началом очередного менструального цикла, в котором планируется ЭКО, женщина «вступает в протокол». Протокол начинается именно со стимулирования усиленной работы яичников, чтобы к середине цикла доктор смог получить не один, а несколько ооцитов, пригодных для оплодотворения.

Стимуляция перед ЭКО чаще всего требуется при первом протоколе. Если удастся получить большое количество яйцеклеток, то в следующем протоколе (при условии, что первый не принесет положительного результата) можно обойтись без лекарственной стимуляции гормонами, доктор сможет воспользоваться криоконсервированными (замороженными) яйцеклетками или эмбрионами.

Состояние женского организма, к которому стремится доктор, назначая стимуляцию яичников, называется суперовуляцией. Под этим термином скрывается рост нескольких фолликулов, при которой созревает 3-4-5 или даже более фолликулов.

Порой есть необходимость в длинном протоколе, при котором назначается лекарственная поддержка, которая на начальном этапе вызывает искусственный климакс — прекращаются месячные, не происходит овуляции. В среднем через две недели от начала подготовки присоединяется стимуляция роста фолликулов. Если у женщины причины бесплодия кроются не в гормональных нарушениях или нарушениях менструального цикла, а в непроходимости маточных труб, стимуляция может быть назначена минимальная. Интенсивность, дозировки определяются и корректируются по мере наблюдения за женщиной: за эффективностью лечения и созреванием фолликулов врач регулярно наблюдает посредством специального УЗИ – фолликулометрии. Реакция половых желез на принимаемые препараты называется ответом яичников.

Обычно начинается процесс стимуляции на 2 или 4 день менструального цикла. Отсчет ведется от первого дня очередной менструации. Длится терапия примерно до середины цикла, когда по оценкам УЗИ размер фолликулов достигнет достаточной величины. Тогда назначается процедура пункции яичника. Она проводится в условиях стационара под общим или местным наркозом. Через заднюю стенку влагалища женщине в яичник вводится тонкая и длинная полая игла, которая забирает содержимое фолликулов вместе с яйцеклетками.

Яйцеклетки проходят микроскопическое исследование, лучшие из них признаются годными для оплодотворения. Ооциты помещают в питательную среду, туда же добавляют сперму мужа или донора.

Оплодотворенные яйцеклетки остаются «дозревать» в условиях лаборатории еще в течение нескольких дней, после чего оценивают свойства полученных эмбрионов. Перенесены в полость матки будущей маме будут только самые жизнеспособные и сильные эмбрионы.

Чем больше было получено яйцеклеток, чем больше из них успешно прошли этап оплодотворения и были признаны пригодными для переноса, тем выше вероятность успешного исхода ЭКО. Если после переноса остаются «лишние» эмбрионы, по согласованию с лечащим врачом, они могут быть заморожены и будут храниться в криобанке. Женщина сможет воспользоваться ими в следующем протоколе или через несколько лет, когда она захочет родить еще одного малыша.

С момента назначения гормонов в рамках стимуляции начинается контроль за ростом эндометрия матки и фолликулов. В норме эндометрий должен «подрастать» на 1 мм, а фолликулы на 1-2 мм каждый день.

Существующие в настоящее время протоколы не приводят к негативным последствиям при адекватном обследовании до начала протокола. Тем не менее персонифицированный подход предполагает назначение умеренных и низких доз, может быть рекомендована стимуляция с минимальной гормональной поддержкой. Однако в таких протоколах в большинстве своем растут только фолликулы, эндометрий подрастает незначительно, а его толщина очень важна для того, чтобы оплодотворенные яйцеклетки смогли имплантироваться.

В протоколах с минимальной стимуляций врачи зачастую ставят цель только собрать биоматериал — яйцеклетки (а из них эмбрионы) и заморозить их до следующего протокола, когда эндометрий будет готов принять плодное яйцо.

Стимуляция в коротком протоколе длится примерно десять суток. Весь протокол занимает один менструальный цикл. В длинном протоколе стимуляция может длиться от 22 суток.

В процессе проведения гормональной стимуляции ощущения могут быть разными. Нередко при правильно подобранном протоколе, пациентка может и вовсе не испытывать никаких изменений относительно своего обычного состояния. Изменения в гормональном фоне связаны с тем, что растущие фолликулы выделяют более высокую концентрацию эстрадиола, чем в обычном менструальном цикле. Эстрадиол считают главным женским гормоном, он «отвечает» за женскую красоту (увлажненность слизистых, это тот самый «блеск в глазах»), но при этом повышенная концентрация эстрадиола может сгущать кровь, бывают головные боли, которые могут быть вызваны именно увеличением этого гормона. Эпизоды головокружения и тошноты могут быть в первые дни протокола, со временем эти ощущения пропадают. Увеличенная концентрация эстрадиола делает настроение изменчивым. Женщина может быть более чувствительной и ранимой, в некоторых случаях это приводит к раздражительности и обидчивости. Врач всегда объясняет, что очень важен полноценный отдых и сон в период гормонального лечения. Это помогает сохранять уравновешенное состояние и положительно сказывается на росте фолликулов.

Для стимуляции суперовуляции применяются различные гормональные препараты. Дозировку выбирает врач исходя из собственного уровня гормонов пациентки, состояния репродуктивной системы, причины бесплодия, возраста женщины и массы других факторов, включая ответную реакцию яичников на стимуляцию.

В первой фазе принимаются препараты фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), когда фолликулы увеличиваются и близится овуляция, женщине вводятся препараты на основе ЛГ, которые помогают яйцеклетке быстро дозреть. Последний укол называется триггером овуляции. Он вызывает финальные процессы дозревания яйцеклетки и провоцирует ее отделение в фолликулярную жидкость. Примерно через 36 часов назначается пункция – и яйцеклетки, готовые к встрече со сперматозоидом, извлекаются из яичников.

Если женщине планируется проводить инсеминацию, то при созревании фолликулов вводятся препараты на основе хорионического гонадотропина (ХГЧ), который провоцирует разрыв оболочек фолликулов и выход созревшей яйцеклетки. После чего женщине вводят в полость матки сперму мужа или донора. Зачатие, в отличие от ЭКО, протекает не в пробирке, а в организме будущей матери.

На заключительной стадии после переноса эмбрионов женщине назначаются препараты, содержащие прогестерон. Именно этот гормон вызывает секреторную трансформацию в эндометрии и провоцирует развитии пиноподий для имплантации эмбриона. Прогестерон делает более рыхлым эндометрий матки, улучшает обменные процессы, изменяет напряженность местного иммунитета, чтобы не произошло отторжения эмбриона, а также поддерживает гладкую мускулатуру матки в спокойном состоянии, не допуская гипертонуса и возможного выкидыша.

К наиболее популярным и распространенным препаратам, используемым в период стимуляции яичников, относят следующие.

• Антагонисты гонадотропин-релизинг-гормона. Эти средства позволяют подавлять выработку фолликулостимулирующего и лютенизирующего гормонов, что очень важно для контролируемой суперовуляции в протоколе ЭКО. Препарат существует в форме шприцев с раствором для инъекций. В рекомендованной дозе он вводится подкожно в область живота. Важно не забывать принимать препарат с определенными временными промежутками, в противном случае гипофиз быстро восстановит свою способность синтезировать ФСГ и ЛГ. Обычно препарат принимают на протяжении пяти суток.

• Препараты, содержащие фолликулостимулирующий гормон. Существуют разные виды таких препаратов: содержащие альфа- или бета-субъединицу, полностью рекомбинантные или полученные из биологических жидкостей человека. Доза и необходимость комбинации таких лекарств определяются индивидуально. Препараты хорошо переносятся, практически не имеют аллергических реакций. Часто такие препараты выпускают в форме удобных шприц-ручек, где есть возможность точно и очень прицельно выставлять дозу. Применять такие лекарства нужно по-разному в зависимости от ситуации. Это может быть от 3-4х до 12 дней.

• Альтернативный препарат для стимуляции – кломифена цитрат. Этот препарат обычно используют в «мягких схемах» ЭКО. На фоне воздействия препарата удается вырастить небольшое число фолликулов, что может быть отличным вариантом при сниженном овариальном резерве у пациенток старшего возраста. Применение лекарства позволяет уменьшить количество требующихся лекарств для стимуляции, при этом без потери в качестве самих клеток.

Обычно врачи не возражают, чтобы женщина делала необходимые ежедневные уколы самостоятельно, перед этим она получит подробную инструкцию, куда и как вводить препарат. Общие требования к самостоятельному выполнению назначений доктора таковы:

• подкожные уколы лучше всего делать специальными ручками-инжекторами;
• любой гормональный препарат следует вводить крайне медленно и неторопливо;
• делать уколы следует в одно и то же время ежедневно;
• если один укол по каким-то причинам пропущен, следует позвонить врачу и получить дальнейшие рекомендации;
• увеличивать или уменьшать рекомендованные дозы категорически запрещено.

Одним из наиболее опасных осложнений стимуляции как этапа ЭКО считается синдром гиперстимуляции яичников. При этом синдроме яичники увеличиваются в размерах за

Симптомы гиперстимуляции чаще всего проявляются увеличением яичников в размерах, это вызывает ощущение тяжести в нижних отделах живота и вздутия. Тянущие ощущения и боль в нижних отделах может иметь разную интенсивность. Но любые подобные ощущения требуют осмотра и консультации репродуктолога. В состоянии гиперстимуляции перенос эмбрионов весьма нежелателен, поскольку появление ХГЧ при имплантации эмбриона может усугубить состояние.

Наиболее подвержены риску гиперстимуляции яичников пациентки молодого возраста с избыточным овариальным резервом (высокий уровень АМГ) и с недостаточной массой тела.

В настоящее время практически отсутствуют тяжелые формы гиперстимуляции яичников, которые встречались раньше. Сейчас состояния легкой степени практически не нарушают общего состояния и не требуют госпитализации. Отмена переноса в свежем цикле, замена триггера овуляции и применение протоколов на небольших дозах рекомендованы пациенткам из группы риска по сгя.

Среди других возможных осложнений стимуляции яичников перед ЭКО — вероятность многоплодной беременности, а также вероятность внематочной беременности после переноса эмбрионов, но она случается чрезвычайно редко. Применение гормональных препаратов само по себе не приводит к набору веса. Но некоторые пациентки в протоколе чаще позволяют себе пренебрегать рекомендациями по питанию, тревоги и переживания провоцируют эмоциональное переедание, и, как следствие, неконтролируемый набор веса. Существующее мнение о раннем климаксе после ЭКО тоже является мифом. Фолликулы, находящиеся в резерве, не имеют чувствительности к применяемым гормонам, поэтому собирают только антральные фолликулы, которые в любом случае ушли бы в атрезию и атрофировались.

Конечно, женщине довольно сложно сохранять спокойствие и сдержанность. Это объясняется высоким уровнем эстрадиола, о чем мы писали ранее. Меняется самочувствие, изменяется либидо, женщина испытывает не только эмоциональную нестабильность, но и находится в состоянии тревоги из-за ожидания результата программы. Тем не менее врачи настоятельно рекомендуют постараться взять себя в руки и справиться со своими эмоциями.

Женщине важно гулять на свежем воздухе, полноценно питаться. Попытки придерживаться диетического плохо сбалансированного питания или вегетарианства нужно пересмотреть. Необходимо получать полноценное разнообразное питание с достаточным количеством белка и жиров, что важно для хорошего самочувствия и адекватного ответа яичников на стимуляцию. В рационе питания женщины должно быть много витаминов, минералов. В меню обязательно должны присутствовать животные белки — мясо, рыба, молочные продукты.

Женщине, которая вступила в протокол и приступила к стимуляции, важно придерживаться здорового образа жизни. Она должна хорошо высыпаться по ночам, следить за своим здоровьем. Иммунитет, который так некстати может оказаться подорванным и ослабленным вирусной инфекцией, гриппом, высокой температурой, сейчас необходим, чтобы женский организм смог справиться с более важной задачей. Поэтому важно держаться подальше от мест скопления людей, в сезоны эпидемий лучше взять несколько отгулов или часть отпуска и избавить себя от необходимости встречаться с чихающими и кашляющими людьми в автобусе, метро, на работе. На время проведения программы ЭКО может быть оформлен больничный лист.

На гормональный фон могут оказать негативное воздействие курение и прием алкогольных напитков во время стимуляции яичников, а также стоит ограничить прием кофе и кофеин-содержащих напитков.

Женщине нельзя ходить в баню или сауну, посещать солярий, долго подвергаться воздействию прямых солнечных лучей. Не стоит принимать никаких медикаментов без ведома и одобрения репродуктолога.

По отзывам, в период стимуляции многие испытывают повышенное сексуальное желание, но интимные отношения в этот период должны быть осторожными, чтобы не вызвать дополнительных неприятных ощущений в нижних отделах живота от интенсивных движений. Также женщин беспокоят синяки в местах уколов. Относиться к ним стоит как к неизбежному, но вовсе не страшному «спутнику» ЭКО.

Женщины отмечают, что с началом стимуляции увеличивается грудь, она становится более чувствительной. А среди эмоций чаще других преобладает сентиментальность.

Об ЭКО и стимуляции шаг за шагом смотрите в следующем видео.