Асфиксия новорожденных: от причин до последствий

Ребенок в материнской утробе остро нуждается в бесперебойном поступлении кислорода. Он важен для работы всех органов, тканей, систем.

Не менее высокой остается потребность в кислороде и в период родов, и после них. Состояние острой нехватки — гипоксия может привести к асфиксии новорожденных — удушью. Это состояние очень опасное и само по себе, и своими отдаленными последствиями.

Тот, кто предложил называть состояние кислородного голодания у новорожденных именно асфиксией, был не совсем точен: до сих пор этот термин принимают и признают не все неонатологи. «Асфиксия» – удушье, беспульсие, именно так можно перевести термин с греческого. Поэтому многие врачи считают, что говорить об асфиксии разумно и справедливо лишь в случае мертворождения.

В педиатрии принято и еще одно толкование термина: под асфиксией подразумевается отсутствие процессов газообмена в легких новорожденного, при этом ребенок может быть жив (есть пульс, есть признаки жизни). Поэтому говоря об асфиксии, обычно подразумевают гипоксию — кислородное голодание. Но термин «гипоксия» более применим к плоду во время его внутриутробного развития, а «асфиксия» – к родившимся детям. В МКБ каждое из этих двух состояний имеет свое описание.

Изменения происходят на уровне биохимических процессов, гемодинамических, клинических. Это очень опасное состояние, при котором в первую очередь страдает головной мозг малыша.

Асфиксия новорожденных встречается примерно у 4-6% новорожденных, но эти данные – среднестатистические. Если говорить о недоношенных, появившихся на свет до 36 недели беременности, то асфиксия регистрируется у 9-11% малышей, а у доношенных частота распространения патологии не превышает 0,7%.

Чтобы объективно представить себе опасность этого патологического состояния, достаточно лишь ознакомиться с сухими фактами медицинской статистики:

• 20-50% детей со внутриутробной гипоксией погибают еще в утробе;

• 59% малюток с выраженной некомпенсированной внутриутробной нехваткой кислорода рождаются мертвыми;

• в 72,5% случаев асфиксия новорожденных становится главной предпосылкой к гибели малыша в первые же несколько суток после рождения или его инвалидизации.

Асфиксия новорожденных — не отдельное заболевание, а синдром, который наиболее часто развивается из-за осложнений беременности, патологий у плода и его мамы. Кислорода могло не хватать еще в утробе, на протяжении более или менее длительного времени. В этом случае говорят о первичной асфиксии.

Ее первопричины очень многочисленны и установить точную бывает крайне затруднительно или невозможно в принципе:

• внутриутробные инфекции (мама переболела в первом триместре или позднее краснухой, цитомегаловирусной инфекцией, сифилисом, токсоплазмозом, хламидиозом, герпетическими инфекциями);

• резус-конфликт (у резус-отрицательной матери развивается иммунологическая несовместимость с плодом, если ребенок позаимствовал у отца положительный резус-фактор);

• врожденные аномалии развития малыша;

• абсолютная или частичная закупорка легких плода амниотической жидкостью или слизью.

Риск асфиксии повышается при гестозе, наличии вредных привычек у женщины, от которых она не пожелала отказаться даже в период вынашивания своего ребенка.

К факторам риска относят переношенную беременность (42 недели и более) за счет истощения плаценты, при котором она не может полноценно обеспечивать малыша кислородом. Острая гипоксия развивается при ранней отслойке «детского места», а также в осложненных родах (затяжных, стремительных, на фоне слабости родовых сил).

Вторичная асфиксия у плода развивается при нарушении кровообращения головного мозга, а также при любой пневмопатии — состоянии, при котором легочная ткань не полностью расправляется, и легкие не могут функционировать после рождения малыша в полную силу.

Этиология может быть различной, но клиническая картина почти всегда схожая.

Независимо от того, какими причинами вызвано кислородное голодание, патологические изменения в детском организме развиваются по сходному сценарию. Нарушается метаболизм, циркуляция крови. Чем более длительным было кислородное голодание, тем более тяжелые последствия оно может повлечь за собой.

Нехватка кислорода в крови ребенка влечет за собой резкое повышение количества азотистых соединений и снижение количества глюкозы. Резко повышается содержание калия, а потом содержание калия резко падает. При такой нестабильности электролитов клетки избыточно наполняются жидкостью.

Если гипоксия острая (возникла недавно), то количество циркулирующей крови возрастает, а если нехватка кислорода хроническая, то количество крови в организме, наоборот, уменьшается. Кровь становится более густой, вязкой, в ней повышено количество тромбоцитов. От этого страдают головной мозг, почки, сердце, печень. В этих органах обычно развивается отек. Нарушение гемостаза, увеличение вязкости крови приводит к ишемическим поражениям мозга, кровоизлияниям (по типу инсульта). Все ткани внутренних органов испытывают кислородный голод. Сердце снижает объем выброса, падает кровяное давление.

Далее все зависит от того, насколько тяжелые изменения и поражения вызвала гипоксия в тканях органа.

Асфиксия бывает первичной и вторичной. Первичная — это врожденная форма, когда малыш испытывал кислородный дефицит еще в материнской утробе. Патогенез может быть различным, как и при вторичной асфиксии, возникшей уже при родах или в самые первые часы существования ребенка вне утробы. Первичная, в свою очередь, может быть как острой, так и хронической. Степени тяжести асфиксии решают многое — от характера реанимации до прогнозов на будущее.

Степень определяется состоянием ребенка при оценке по шкале Апгар:

• частота сердцебиения: 0 баллов — отсутствует, 1 балл — менее 100 ударов в минуту, 2 балла — более 100 ударов в минуту;

• дыхание — 0 баллов — отсутствует, 1 балл — нерегулярные вдохи и выдохи; 2 балла — ровное и ритмичное, крик громкий;

• тонус мышц — 0 баллов — обвисание конечностей, 1 балл — сгибание рук, ног, 2 балла — активные движения;

• рефлексы (щекочут подошвы, раздражают катетером носовые ходы) — 0 баллов — реакция отсутствует, 1 балл — ребенок корчит гримасы; 2 балла — чихает, кричит;

• цвет кожи — 0 баллов — синюшные или бледные кожные покровы (белая асфиксия), 1 балл — нормальная кожа, но синюшные руки и ноги, 2 балла — одинаковая розовая окраска кожи на теле и конечностях.

Первый раз ребенку дают оценку на первой минуте жизни, потом — на пятой. Если на пятой минуте новорожденный набирает 7 и менее баллов, дополнительно оценивают на 10, 15 и 20 минутах жизни. Но именно «пятиминутная» оценка считается самой точной.

Чем выше количество баллов, набранных малышом, тем благоприятнее прогнозы. Легкая степень — 6-7 баллов по Апгар. Средней степени тяжести асфиксия на 1 минуте — это 4-7 баллов по Апгар, а тяжелое кислородное голодание — от 0 до 3 баллов на первой минуте жизни.

Если внимательно просмотреть еще раз критерии шкалы Апгар, то можно понять, как выглядит ребенок с асфиксией.

• Если асфиксия легкая, то у малыша первый вдох приходится на первую минуту жизни, но дыхание несколько ослаблено, ножки и ручки могут иметь синеватый оттенок, синеет носогубный треугольник, мышечная активность есть, но снижена.
• При средней по тяжести асфиксии первый вдох у малыша тоже происходит на первой минуте, но дыхание обычно заметно ослаблено, нерегулярное, крик слабый, больше напоминающий писк, сердечный ритм замедленный, синюшность личика, ручек и ножек хорошо заметна даже для непрофессионалов.
• При тяжелой гипоксии вдох может быть позднее первой минуты, дыхание нерегулярное, может случиться апноэ, сердцебиение неритмичное, редкое, ребенок бледен или целиком синюшен, крика нет, рефлексы отсутствуют. Выше вероятность, что в первые сутки после рождения стартует постгипоксическое поражение мозга — нарушается отток ликвора, может развиться кровоизлияние в мозг.

Клинические рекомендации для врачей подразумевают оказание первой неотложной помощи малышу с асфиксией, к его услугам — все возможности реанимации родовспомогательного учреждения. Все зависит от степени тяжести патологического состояния. Одним детям бывает достаточно кислородной маски, другим необходимо подключение к аппарату искусственной вентиляции легких.

Одной оценкой по Апгар диагностика ни в коем случае не ограничивается. Нехватку кислорода и метаболические нарушения показывает и лабораторное исследование крови новорожденного. За ребенком, родившимся с синдромом кислородного голодания, либо за малышом, у которого такое состояние развилось после рождения, круглосуточно наблюдают неонатологи, детские неврологи. На вторые сутки проводят ультрасонографию — УЗИ головного мозга, чтобы понять, насколько масштабными являются изменения мозговых структур, оболочек.

Если у малыша обнаруживается асфиксия легкой и средней степени, то в первую очередь крохе, согласно протоколу Минздрава, в котором указан порядок действий, проводят очистку носоглотки, рта, желудка от содержимого — вод и слизи. Кислородная маска улучшает процесс вентиляции легких, в пуповину вводят 20% раствор глюкозы и кокарбоксилазы — это необходимо для метаболических и энергетических процессов в организме.

Если асфиксия средняя, но вышеуказанные меры не помогли, ребенку может быть проведена интубация трахеи и обеспечение аппаратной искусственной вентиляции легких. Внутривенно ребенку вводят электролиты, ведь нарушение их баланса, как мы помним, приводит к нарушению гемодинамики.

При тяжелой гипоксии ребенок находится на аппарате ИВЛ, ему может быть проведен массаж сердца, если сердечные ритмы сильно снижены. Вводят глюкозу, препараты кальция, адреналин, преднизолон. Ребенка кормят посредством зонда, на кормление матери не приносят.

Часто после того, как состояние малыша улучшится, возникает необходимость дополнительно понаблюдать за работой его центральной нервной системы, а потому мамочку с новорожденным выписывают не домой, а перевозят в специализированную детскую больницу, где курс лечения продолжается, малыш получает квалифицированный сестринский уход, его мама обучается особенностям ухода за крохой.

Родителей, которые столкнулись с такой патологией, интересуют прогнозы — чем опасно это состояние для развития ребенка в более старшем возрасте? На этот вопрос не ответит даже самый лучший врач, поскольку прогнозы зависят и от степени тяжести, и от длительности кислородного голодания, и от своевременности и правильности оказания медицинской помощи, и от высших сил, влияние которых медики признают, хоть и объяснить не могут.

Поскольку наиболее часто в результате асфиксии страдают головной мозг, нервная система, то последствия нередко бывают связаны с нарушением работы ЦНС. Чем тяжелее нарушения, тем выше вероятность гибели малыша или его пожизненной инвалидизации.

Обычно в течение первых трех лет у малюток, которые перенесли среднюю или тяжелую асфиксию, могут наблюдаться поведенческие отклонения — повышенная активность или заторможенность, высокая нервная возбудимость.

Прогнозы относительно благоприятны лишь при легкой степени патологического состояния. В остальных случаях — все очень индивидуально.

Многое зависит от того, насколько правильно мама будет ухаживать за малышом после выписки домой. Ей нужно будет соблюдать все рекомендации врача, регулярно посещать с ребенком невролога. Многим показан лечебный массаж, витаминотерапия. При любом повышении температуры нужно будет обязательно вызывать врача — гипертермия может существенно ухудшить состояние ребенка с нарушенными функциями центральной нервной системы.

​​​​​Профилактике асфиксии нужно уделять внимание еще в период беременности, причем с первых ее дней. В педиатрии, акушерстве существует перечисление основных обследований, которые должна проходить будущая мама в процессе ожидания малыша. Немаловажным считается планирование семьи — если женщина заранее пролечит свои заболевания и инфекции до того, как зачать ребенка, шансы на рождение здорового наследника существенно повышаются.

Для профилактики опасного состояния рекомендуется пораньше вставать на учет в женскую консультацию. Врачи оценят факторы риска и будут регулярно проводить обследования, которые помогут выявить состояние пуповины, плаценты, плода (УЗИ, КТГ, УЗДГ). В случае обнаружения критического состояния малыша, часто принимается решение об экстренном досрочном родоразрешении в интересах плода.

О причинах асфиксии плода и ее последствиях, смотрите в следующем видео.