Что такое протокол ЭКО: виды, схемы и особенности

Нередко пару, планирующую свою первую программу ЭКО, одолевает страх, сомнение, ощущение, что они не понимают, что с ними будут делать. Поэтому очень важно подготовиться к проведению программы ЭКО и быть максимально информированными. Женщине, которой предстоит ЭКО, придется выучить новые для нее термины и понятия, которыми будут щедро «сыпать» врачи-репродуктологи в ходе всего курса лечения. Пациентке будет более комфортно и спокойно, если она научится понимать этот «врачебный язык». В этом материале мы подробно расскажем, что собой представляет протокол ЭКО и какие его виды применяются для борьбы с проблемой бесплодия.

Протоколом ЭКО называется индивидуальная схема лечения для конкретной женщины. Основные этапы экстракорпорального оплодотворения идут последовательно у всех, но вот особенности подхода, выбор медикаментов, начало и окончание гормональной терапии у каждой женщины – индивидуальные.

Начало лечения называют вступлением в протокол. Это происходит уже после того, как пара пройдет тщательное медицинское обследование и будут подписаны согласие на процедуру экстракорпорального оплодотворения и договор на оказание медицинских услуг.

Протоколов стимуляции суперовуляции множество. Цель у любого вида одна – получить как можно больше полноценных, здоровых, пригодных для оплодотворения вне организма женщины яйцеклеток. Для этого врачи назначают разные гормональные препараты. Гормоны стимулируют рост фолликулов, и в яичниках женщины, вступившей в протокол ЭКО, созревает не одна яйцеклетка (как это происходит при обычном менструальном цикле у каждой представительницы прекрасного пола), а одновременно растут множества фолликулов, содержащих несколько ооцитов.

Когда фолликулы достигают необходимых размеров, в них созревают ооциты, врачи проводят процедуру пункции фолликулов и забор яйцеклеток. После этого порядок действий для всех пациенток будет примерно одинаковым – ооциты оплодотворяют методом ЭКО спермой мужа, донорской спермой или делают ИКСИ, эмбрионы несколько дней выращивают и наблюдают, после чего определенное количество (1 как правило, редко 2) переносят в полость матки женщины или замораживают, если необходимо провести генетический анализ или нельзя переносить в цикле стимуляции по определенным причинам. На эмбриопереносе протокол ЭКО официально заканчивается.

После него в течение 2 недель обычно женщина пребывает в полном неведении, и только на 14 сутки после переноса она может сдать кровь на ХГЧ, а на 21 сутки после эмбриопереноса УЗИ может подтвердить, что беременность наступила (либо не наступила).

Таким образом, различия протоколов – во времени начала стимуляции, в методе, длительности и способе стимулирования яичников женщины для получения ооцитов. Чем больше их будет получено, тем более высокими будут шансы на успешный протокол ЭКО, который подарит счастье материнства.

Какие факторы могут повлиять на выбор протокола при индивидуальном подходе?

1. Возраст. У пациенток молодого возраста, даже при сниженном овариальном резерве, вероятность беременности может быть достаточно высокой; у пациенток старшего репродуктивного возраста высока частота анеуплоидии (хромосомных отклонений) у эмбрионов, поэтому рассчитывать на высокий результат не приходится.

2. Овариальный резерв. Количество фолликулов, на которые можно «рассчитывать» при стимуляции яичников, имеют решающее значение. Если прогнозируем рост 3 фолликулов и более, то можно рассчитывать на эффективную стимуляцию яичников. Если до начала стимуляции мы видим всего 2 фолликула, то целесообразность стимуляции сомнительная, возможно применение естественного или модифицированного естественного цикла.

3. Данные анамнеза. Анализ предыдущих протоколов – неэффективная стимуляция, низкое качество полученных эмбрионов в предыдущей программе.

Сразу следует отметить, что женщина не имеет права на выбор типа протокола. Его может выбрать только доктор-репродуктолог, который внимательно изучит готовые анализы, результаты УЗИ, спермограмму мужа. Также будут учтены возраст пациентки, тип ее телосложения, наличие заболеваний органов репродуктивной системы (особенно яичников), а также результаты анализов на гормональный профиль.

Существуют различные варианты протоколов стимуляции яичников:

• в естественном цикле (нестимулированный, при этом получают, как правило, не более одного ооцита);

• модифицированный естественный цикл (когда применяют триггер финального созревания ооцитов, а так же анта-ГнРГ для предотвращения спонтанной овуляции), как правило получают не более одной яйцеклетки;

• Умеренная» мягкая» стимуляция (когда назначают низкие дозы препаратов или стимуляция начинается позже, чем обычно), при данном виде стимуляции получают обычно от 2 до 7 ооцитов;

• обычная стимуляция (когда применяются стандартные протоколы стимуляции), получают обычно восемь и более ооцитов.

Стимулированным называется протокол, в котором врачи стимулируют работу яичников, рост фолликулов гормональными препаратами для получения максимального числа яйцеклеток. В естественном цикле женщину не стимулируют, довольствуются только одной (крайне редко – двумя) яйцеклеткой, которую удается получить в ходе естественных процессов в менструальном цикле.

Наиболее часто для проведения ЭКО прибегают именно к стимулированному протоколу, поскольку его результативность намного выше, чем при лечении бесплодия в естественном цикле.

Основными (базовыми) протоколами стимуляции яичников в программах ЭКО являются:

• протокол с антагонистами ГнРГ (фиксированный, гибкий);

• протокол с агонистами ГнРГ (длинный, короткий, супердлинный).

В протоколах с антагонистами ГнРГ начало стимуляции производится со 2-3 дня менструального цикла и суммарные дозы гормональных препаратов ниже, и длительность их приема – меньше, чем в длинном протоколе с аГнРГ. При «длинном» протоколе гормональные препараты назначаются с 20-21 дня менструального цикла (рекомендуют при плохом качестве яйцеклеток, при малом их количестве, эндокринном факторе бесплодия и при эндометриозе) прием стимулирующих препаратов более долгий. Суммарная гормональная нагрузка при «длинных» протоколах и стоимость программы выше, но порой это единственный способ сделать женщину счастливой мамой.

В процессе любого из видов стимуляции женщинам рекомендуется вести дневники и заполнять анкеты, в которых врач сможет отмечать индивидуальные реакции женского организма на лечение. В процессе любого стимулированного протокола пациентке необходимо несколько раз посещать врача-репродуктолога, который будет делать УЗИ яичников с целью оценки их ответа и подсчета растущих фолликулов.

Схемы могут изменяться при наличии неадекватного ответа яичников на а стимулирование. На любом этапе доктор может изменить дозировку, кратность и даже сам препарат на другой или вообще отменить назначенный протокол при отсутствии роста фолликулов.

Помимо перечисленных выше основных видов, существуют также другие протоколы, которые обычно не выделяют в отдельные классификационные группы, но которые применяются достаточно часто:

• Ультрадлинный – протокол, рассчитанный на длительное время с целью подготовки к стимуляции на протяжении 3-6 мес. Все вещества вводятся в дозах, которые позволяют гормонам действовать медленно.

• Длинные протоколы с гормонами агонистами и антагонистами – это схемы, при которых сначала применяют с 19-21 дня менструального цикла аГнРГ до 2 го дня менструального цикла, затем назначают гонадотропины – стимуляторы, а затем препараты, которые будут «сдерживать» фолликулы, чтобы не случилось спонтанной овуляции (антагонисты). Подходит женщинам с низким овариальным резервом.

• Минимальная стимуляция («мягкая»). При наличии небольшого количества фолликулов (2-3) с 7-го дня цикла подключают гонадотропины. При достижении лидирующим фолликулом диаметра 13-14 мм назначают антагонисты ГнРГ (до дня введения триггера включительно).

• Французский протокол – вариант длинного протокола, отличается от стандартной схемы по дням и отличается минимальной стимуляцией.

• Модифицированный – вариант протокола в естественном цикле, с минимальной однократной стимуляцией созревшего фолликула перед пункцией.

• Японский – метод с минимальной гормональной стимуляций, когда с 3го дня назначается кломифенцитрат, а с 8-го дня гонадотропины через день, триггер аГнРГ вводят при наличии соответствующих критериев.
• Шанхайский (китайский) – схема, при которой за один цикл у женщины дважды берут яйцеклетки, проводится двойная стимуляция. Назначаются кломифен цитрат и летрозол с 2-5 день цикла, потом инъекции гонадотропинов и продолжается прием кломифена, спустя 1-2 дня после первой пункции опять возобновляется прием летрозола с гонадотропинами, а в последующем проводится повторная пункция. Перенос эмбрионов откладывается на другой цикл.

Как уже говорилось, разница между разными протоколами заключается не только в интенсивности применения гормональных препаратов, но и в длительности лечения.

Ниже мы рассмотрим подробно каждый из подвидов длинных и коротких протоколов, чтобы женщина, которой они предстоят, хорошо представляла себе порядок действий и возможные последствия лечения.

Для любого из видов протоколов ЭКО актуальны общие правила, которых обязательно должна придерживаться женщина, чтобы максимально повысить результативность лечения. В первую очередь, нужно знать, что 99% препаратов, которые назначит доктор, относятся к разряду инъекционных. Это означает, что потребуется делать уколы – подкожно или внутримышечно (в зависимости от назначения).

Делать уколы женщинам разрешается самостоятельно, поскольку каждый день посещать клинику для того, чтобы сделать очередную инъекцию, у большинства нет никакой физической возможности. Все подкожные препараты вводятся в живот, все внутримышечные – ягодицу.

Нельзя пропускать УЗИ-контроль, который назначают несколько раз за протокол. Доза гормона может быть уменьшена или увеличена в зависимости от ответа яичников. В норме фолликулы должны подрастать на 2 мм в сутки, а функциональный слой матки (эндометрий), который готовится к имплантации плодного яйца, должен «подрастать» на 1 мм в день. Если темпы роста будут избыточными, дозировка уменьшается, если недостаточными – увеличивается. Категорически нельзя самовольно менять дозу или препарат.

Перед пункцией яичников, независимо от типа протокола, всем женщинам вводят так называемые триггеры овуляции. Это вещества, которые помогают яйцеклеткам за 36 часов после введения лекарства дозреть. Ооциты должны отсоединиться от стенок фолликулов и свободно «плавать» внутри фолликулов в фолликулярной жидкости. Тогда их легко будет получить при пункции. Обычно в российских клиниках для этой цели используют препараты хорионического гонадотропина: «Овитрель» – рекомбинатный хориогонадотропин и «Прегнил» – мочевой хорионический гонадотропин.

Также в качестве триггера могут использоваться препараты аГнРГ (Диферелин или Декапептил подкожно).

В каких случаях в качестве триггера назначаются аГнРГ?

• пациентам с высоким овариальным резервом;

• с поликистозом яичников;

• при наличии роста более 16 фолликулов в программе стимуляции;

• при наличии симптомов гиперстимуляции;

• донорам ооцитов;

• при наличии в анамнезе синдрома гиперстимуляции.

Во время стимулированного протокола женщина может отмечать различные изменения в своем самочувствии – прибавку в весе, головокружения, тошноту, рвоту, нарушение газообразования в кишечнике, головные боли, раздражительность, плаксивость и спонтанные смены настроения. Запись об этом обязательно следует делать в дневнике планирующей беременность женщины и на приеме обязательно сообщать об этом доктору.

Вступление в длинный протокол всегда должно быть медицински обоснованным. Такой тип лечения подходит женщинам с эндометриозом, с патологическими процессами в яичниках (например, при наличии кист). Он хорошо подходит для женщин среднего возраста, овариальный запас которых оценивается как средний. Если качество ооцитов низкое, что и показала предыдущая неудачная попытка ЭКО, врачи обычно отдают предпочтение длинной схеме для проведения второй попытки.

Несомненные плюсы любой длинной схемы – одновременное созревание фолликулов, примерно одинаковый их размер, а также большое количество ооцитов (можно получить до 20 яйцеклеток!). Незрелых яйцеклеток в «добытом» врачами в ходе пункции материале насчитывается значительно меньше.

Минусы – в серьезной гормональной нагрузке на женский организм, повышенном риске синдрома гиперстимуляции яичников, а также жалобы пациенток на неважное самочувствие в процессе осуществления протокола.

Обычно длинный протокол начинается с 19-22 дня менструального цикла, то есть вступать в протокол нужно примерно за две недели до начала очередной плановой менструации. В течение двух недель женщине вводятся такие гормональные препараты, как «Диферелин», «Декапептил» и др. Форма для однократного введения (форма пролонгированного действия) или форма ежедневного введения. Они должны подготовить яичники к предстоящей фолликулостимулирующей фазе. Менструация начинается, и уже на 3 день нового цикла женщине рекомендуется начинать вводить другие гормоны – гонадотропины, которые будут стимулировать рост фолликулов – ФСГ, «Пурегон», «Гонал-Ф», «Менопур» и др. Длительность лечения составляет в среднем от 10 до 14 суток.

После однократной инъекции препаратов ХГЧ, когда фолликулы достигнут размеров от 16-17 до 20-22 мм, через 36 часов назначают процедуру забора яйцеклеток.

При супердлинном протоколе «Декапептил» или «Диферелин» будут вводить не несколько дней подряд, а по одному уколу в месяц на протяжении до полугода. В этом случае гормональное вещество не будет сильно действовать на женщину, влияние будет мягким и постепенным. Это очень важно для женщин, у которых имеется миома матки, а также кисты яичников, в том числе возникшие после предыдущих протоколов. К непосредственной стимуляции доктор перейдет только тогда, когда увидит, что миома уменьшилась, а кисты рассосались.

В длинном протоколе с аГнРГ может обрести счастье материнства женщина со скудным овариальным резервом (например, после 40 лет). При нем с 19--22 дня цикла женщине начинают делать блокаду гормонами, которые вызывают состояние искусственного климакса, подавляют работу яичников. Длится блокада от 12 до 20 суток. Затем со 2-3 дня менструального цикла стимулируют яичники на протяжении двух недель. Этого времени обычно вполне хватает для запуска овуляции. Потом назначают пункцию.

Протоколы с аГнРГ рекомендованы пациенткам:

- при отсутствии риска развития СГЯ;

- при асинхронном росте фолликулов;

- при преждевременной овуляции на фоне протокола с антГнРГ.

Преимущества протокола с аГнРГ: синхронный рост фолликулов, низкий риск преждевременной овуляции.

Недостатки протокола с аГнРГ:

- необходимость длительного введения препаратов;

- риск образования функциональных кист;

- риск назначения на фоне наступившей беременности (не является показанием к прерыванию беременности);

- риск синдрома гиперстимуляции яичников при избыточном ответе.

На следующий день после пункции или со дня переноса переходят к прогестероновой поддержке желтого тела такими препаратами, как «Дюфастон», «Утрожестан», «Крайнон» «Пролютекс» и др.

Минус такого протокола кроется в том, что женщина на стадии блокады может испытывать все симптомы климакса, тяжело переносить терапию. Длинные протоколы с аГнРГ тяжело даются морально, ведь настроение при агрессивном гормональном воздействии редко бывает позитивным и оптимистичным. Плюсы заключаются в том, что врач получает все «коды доступа» к женскому организму, поскольку все гормональные процессы в репродуктивной системе управляются искусственными гормонами – повышением и понижением дозировки, а значит, вероятность успешности ЭКО выше.

Введение гонадотропинов и аГнРГ начинают одновременно со 2-3 дня менструального цикла (либо аГнРг назначают на пару дней раньше). При достижении 3 фолликулами диаметра более и равного 17 мм вводят триггер финального созревания ооцитов (только препарата ХГЧ; в данном протоколе отсутствует возможность замены триггера на аГнРГ). В процессе ультразвукового мониторинга стимуляции яичников возможна коррекция дозы гонадотропинов. Назначение аГнРГ в первую фазу цикла должно обеспечить дополнительную стимуляцию роста фолликулов вследствие активации гипофиза в первые дни назначения препарата. Ранее считалось, что такой протокол стимуляции яичников будет полезен пациенткам со сниженным овариальным резервом. Однако в последние годы исследователями было показано, что существенной разницы нет.

При данном протоколе подготовительная фаза отсутствует в принципе. Сразу начинается стимулирующая фаза. Начало – на 2-3 день менструального цикла. В первый день стимуляции будут делать фолликулостимулирующие гормоны (рФСГ, ЧМГ, рФСГ пролонгированного действия). Длится она до 12-15 суток, пункция фолликулов после предварительного введения ХГЧ проходит примерно на 14-15 день цикла при достижении 3 фолликулами диаметра более или равного 17 мм. Триггером может быть как препарат ХГЧ, так и аГнРГ.

Плюс такой схемы – в отсутствии больших доз гормонов, что более благоприятно для женского организма. Значительно снижается вероятность гиперстимуляции яичников и других малоприятных проявлений воздействия гормонов, перечисленных выше. В процессе гормональной стимуляции возможна коррекция дозы препаратов на основании ультразвукового контроля роста фолликулов.

Короткие протоколы рекомендуют женщинам с нормальным или высоким овариальным резервом. Он подходит «возрастным» женщинам, а также всем, у кого функции яичников при существующей проблеме бесплодия сохранены в полном объеме. Нередко данный протокол, проведенный после неудачного длинного, повышает вероятность наступления беременности. Следует отметить, что эффективность протоколов с аГнРГ и антГнРг в общей популяции больных с бесплодием сопоставима.

Протокол с антГнРГ рекомендован пациенткам:

- с избыточным овариальным резервом (АМГ более 3,6 нг/мл), в том числе с МФЯ, СПЯ;

- с дефицитом массы тела;

- с нормальным овариальным резервом и первым предстоящим протоколом ЭКО;

- донорам ооцитов;

- с СГЯ в анамнезе.

Преимущества протокола с антГнРГ:

- меньшее количество инъекций, меньшая длительность овариальной стимуляции, более низкая доза гонадотропинов;

- более низкий риск СГЯ.

Недостатки протокола с антГнрГ:

- более высокий риск преждевременной овуляции;

- асинхронный рост фолликулов.

Частота родов в протоколах с агонистами и антагонистами ГнРГ сопоставима, в том числе при бедном ответе.

Так называемый протокол Дуостим (китайский протокол). Он представляет собой двойную стимуляцию. На 2-3 день менструального цикла женщина начинает и проходит стандартную 10-14-дневную стимуляцию суперовуляции, после забора яйцеклеток через 2-3 дня ей повторяют стимулирующую терапию и снова делают пункцию фолликулов. Перенос полученных эмбрионов откладывают на следующие циклы.

Этот способ преодоления бесплодия больше подходит для женщин со скудным резервом яйцеклеток. Часто именно этот протокол выбирают для женщин после 40 лет, которым планируется провести дополнительный этап ЭКО – предимплантационную диагностику.

Перед вступлением в любой из протоколов ЭКО женщина должна принять все меры для того, чтобы повысить качество яйцеклеток. Существует множество способов это сделать. Если вкратце, то обязательно нужно пересмотреть свой образ жизни – отказаться от вредных привычек, алкоголя и никотина, от бесконтрольного приема медикаментов, особенно антибиотиков и гормональных препаратов. Женщина должна хорошо высыпаться, не испытывать чрезмерных физических нагрузок.

Питание должно быть сбалансированным и достаточным с преобладанием животных белков, овощей и фруктов. Не помешает прием витаминов – фолиевой кислоты, зимой – витамина D в растворе («Аквадетрим»), в любое время года – витаминов С, Е, А и группы В. С разрешения врача можно принимать биологически активные добавки, например, «Овариамин».

На тематических форумах женщины часто делятся схемами назначенных им лично протоколов ЭКО. Следует учитывать, что каждый протокол сугубо индивидуален, принять что-то из чужой схемы «на вооружение» нельзя.

Довольно часто, по словам женщин, после неудачной первой попытки ЭКО сделать вторую попытку более успешной помогает именно смена вида протокола. Переход от длинного к короткому или ультракороткому и наоборот повышает вероятность успешного наступления беременности примерно до 40-45% против базовых 30-35%.

По отзывам врачей, протоколом выбора первой линии является протокол с антагонистами ГнРГ. Особенно у пациенток с «бедным» ответом. Однако, как уже было сказано выше, при неудачном протоколе с антагонистами и при наличии показаний наиболее оптимальным считается длинный протокол. ЭКО – процедура дорогостоящая, а смена протокола позволит паре повысить свой шанс на успех и избежать расходов на следующие попытки. В то же время сам длинный протокол стоит дороже за счет того, что гормональных средств (кстати, очень дорогостоящих) назначается больше. И следует помнить, что при низком овариальном резерве можно не получить адекватный ответ яичников на стимуляцию вследствие глубокого угнетения его функции.

Стоимость препаратов может быть покрыта средствами квоты, если пара делает ЭКО по полису обязательного медицинского страхования.