Эпидуральная анестезия при родах

Современным роженицам повезло больше, чем их мамам и бабушкам. Медицина готова предложить им действенные способы уменьшения родовой боли. К одному из таких способов относится эпидуральная анестезия, которая довольно широко применяется как при физиологических родах, так и при проведении хирургических родов.

В этой статье речь пойдет о том, как делают подобное обезболивание, каковы его достоинства и недочеты и может ли оно иметь негативные последствия.

Перидуральная или эпидуральная анестезия – метод щадящего наркоза. Для того чтобы облегчить боль, пациентку не нужно погружать в медикаментозный сон полностью. Женщина остается в сознании, но эпидуральный укол в позвоночник лишает полностью или частично ее восприимчивости в некоторых участках тела.

Позвоночник является частью центральной нервной системы, в нем расположены многочисленные окончания нервных отростков, которые отправляют импульсные сигналы в головной мозг. Так передается и сигнал о боли. Центр боли в коре мозга принимает его, анализирует, и человек начинает чувствовать боль.

Техника эпидурального наркоза заключается в том, что именно в позвоночник, а точнее, в его эпидуральное пространство, при помощи длинной люмбальной иглы и катетера вводятся лекарственные препараты, которые блокируют отправку болевого импульса. В результате головной мозг попросту не принимает и не понимает сигналов от определенных нервных окончаний. Для обезболивания разных частей тела лекарства вводят в разные участки позвоночного столба.

В родах и при хирургическом родоразрешении есть необходимость лишить чувствительности нижнюю часть тела, а потому укол делают в поясничный отдел позвоночника.

Корешки нервов омываются лекарственным средством – анестетиком, введенным через катетер, их чувствительность временно притупляется или исчезает совсем. При естественных родах препараты и дозировки используются иные, чем при кесаревом сечении. Женщина, которая рожает сама, таким образом получает возможность легче пережить родовые боли, но полного снижения чувствительности не происходит, она ощущает нижнюю часть тела.

При кесаревом сечении есть необходимость в более длительном и более глубоком обезболивании, поэтому вводят не только анальгетики, как в первом случае, но и кетамин.

Препараты, которые используют для эпидурального наркоза, проходят особую специфическую очистку, полученные растворы предназначены только для спинномозгового или эпидурального применения. Какой препарат ввести и в каком количестве, знает анестезиолог. Он отталкивается не столько от веса женщины, сколько от ее роста.

Принято на каждый сегмент позвоночного столба, который нужно обезболить, применять до 2 мл лекарства. Играет роль и общее состояние роженицы, ее болевой порог, индивидуальные особенности состояния ее здоровья.

Анальгезия посредством введения обезболивающих лекарств в эпидуральное пространство считается сегодня довольно безопасным методом, поэтому Минздравом она рекомендована в качестве решения первой очереди в ситуациях, когда нужно сделать местное обезболивание при родах или более глубокое обезболивание как альтернативу общему наркозу при операции по родоразрешению.

Так, женщина всегда может отказаться от эпидурального укола в родах или заявить о своем несогласии с таким способом наркоза перед кесаревым сечением. В этом случае будут применяться альтернативные методы, о которых мы расскажем ниже.

Несомненный плюс перидурального обезболивания заключается в том, что оно помогает женщине легче пережить трудные минуты. При кесаревом женщина сохраняет ясность сознания и может видеть, как ее малыш появится на свет. Выход из такой анестезии несравнимо короче и легче, чем выход из общего наркоза. Минусы заключаются в том, что эпидуральная анестезия может нанести и вред.

Осложнения, по статистике, встречаются не так часто – примерно в одном случае на 50 тысяч родов. Примерно на 15-17% рожениц перидуральная анестезия действует не так, как хотелось бы – не удается добиться нужной степени обезболивания, а значит, восприимчивость боли частично сохраняется, что затрудняет работу хирургов и акушеров.

Негативные последствия может иметь эпидуральная анестезия для женщин, имеющих проблемы с гемостазом. Нарушение свертываемости крови может привести к образованию гематом в области прокола с попаданием незначительного количества крови в спинномозговую жидкость.

Если обезболивание проводит опытный врач, волноваться не о чем. Он без существенных затруднений сможет определить точное место прокола и скорость введения лекарства. Но халатный и неумелый врач может травмировать твердые спинномозговые оболочки, что чревато утечками церебральной жидкости, дисфункцией ЦНС. Если игла пройдет глубже необходимого и травмирует субарахноидальное пространство позвоночника, у женщины могут появиться судороги, она может потерять сознание. В тяжелых случаях наступает паралич.

После применения такого метода снижения боли у женщин часто болит голова, и боли эти могут сохраняться до нескольких месяцев. В большинстве своем они проходят самостоятельно со временем.

Вопреки расхожему народному мнению о том, что такое обезболивание – серьезная нагрузка на сердце, медики утверждают, что сердце и сосуды роженицы, которой ввели обезболивающее средство люмбальной пункцией, работают нормально, стабильно.

У многих беременных такой метод снижения болевых ощущений вызывает страх. Психологически трудно принять сам факт укола в позвоночник. Сложнее всего тем, кому показаны хирургические роды. Не каждая беременная готова к тому, чтобы видеть все этапы собственной операции.

Ни одной роженице не могут сделать эпидуральную анестезию, если она категорически возражает против этого. Поэтому главным противопоказанием считается собственное желание пациентки. Если женщина считает, что может справиться с родовыми схватками сама либо предпочитает лечь на операционный стол под общим наркозом, ей нужно всего лишь подписать соответствующий отказ.

Но есть женщины, которые как раз хотят, чтобы им помогли именно таким способом. И вот тут могут встретиться определенные препятствия, которые не позволят врачам сделать перидуральную анестезию. К абсолютным противопоказаниям относят:

• несогласие пациентки;
• наличие гнойного воспалительного процесса, гнойничков и гнойной сыпи на спине в области предполагаемой пункции;
• коагулопатию (особенно на фоне тяжелых форм гестоза).

Относительными противопоказаниями к эпидуральной анестезии считаются:

• заболевания нервной системы женщины, особенно связанные с нарушениями функций позвоночника;
• татуировки в месте предполагаемой пункции;
• деформационные изменения спины, травмы позвоночника (при травмах в области поясничного отдела в уколе, скорее всего, будет отказано);
• геморрагия (патологические кровоизлияния в разных участках тела);
• системный сепсис у роженицы;
• высокий риск дистресс-синдрома у плода (при преждевременных родах, когда легочная ткань плода не до конца созрела).

Отказать по относительным показаниям могут и женщинам с высокой степенью ожирения. Не будут делать эпидуральную анестезию, если вторые роды протекают с рубцом на матке – обезболивание может сделать совершенно незаметными симптомы разрыва матки, если он произойдет.

Опасна перидуральная анестезия может быть и при острой гипоксии плода. Если в родовом процессе что-то пошло не так, начались осложнения и другие меры акушерского реагирования не оказали влияния, принимается решение о проведении экстренной операции кесарева сечения. В этом случае женщине делают исключительно общий наркоз. Также общий наркоз рекомендуется в том случае, если нужно дополнительное хирургическое вмешательство, например, удаление матки после кесарева.

Женщинам с сердечной недостаточностью и кардиостимуляторами такое обезболивание могут проводить исключительно с разрешения кардиохирурга. Если такого специалиста нет и разрешение не было получено заблаговременно, в введении обезболивающих средств в позвоночник может быть отказано.

Если женщине по каким-то причинам противопоказана перидуральная анестезия, это еще не означает, что она вынуждена будет терпеть сильные боли. При проведении искусственных родов (кесарева) женщине сделают общий наркоз, у которого противопоказания отсутствуют в принципе. При этом внутривенно будет введен анестетик, и после такого укола пациентка просто заснет. Она не почувствует, как анестезиолог введет в трахею трахеальную трубку и подключит ее к аппарату искусственной вентиляции легких.

Степень блокады болевых ощущений при таком метода очень высокая.

Спинальная анестезия, при которой введение лекарственных средств осуществляется на более глубокий уровень – уровень субарахноидального пространства позвоночного столба, в качестве альтернативы рассмотрена быть не может, поскольку для нее действует такой же перечень противопоказаний.

Для уменьшения болевых ощущений при физиологических родах могут быть использованы внутривенные инъекции системных обезболивающих препаратов.

Специальной подготовки требует только эпидуральная анестезия, которая запланирована при кесаревом сечении. Это стандартная подготовка к операции и премедикация (успокаивающие и снотворные препараты накануне плановой операции). Если есть необходимость сделать эпидуральную анестезию в родах, подготовки не требуется.

Женщину размещают либо в положении лежа на боку с приведенными ногами, либо в положении сидя со спиной, выгнутой «дугой». После этого доктор проводит асептическую обработку участка кожи и приступает к определению точки введения. Обычно для уменьшения болей при схватках иглу вводят между первым и вторым поясничными позвонками. Игла размером 16-18G вводится в саггитальной плоскости.

Попав в эпидуральное пространство, доктор ощутит «провал» иглы и отсутствие сопротивления при дальнейшем продвижении катетера. После аспирационной пробы вводят первую тестовую дозу препаратов (обычно используют «Лидокаин» или «Бупивакаин»). Катетер остается в месте пункции. При необходимости через него может быть добавлено лекарство, если женщина начнет снова ощущать боль. Поэтому лежать на спине она не может. Схватки будут протекать в положении лежа на правом или левом боку, менять бок нужно каждый час.

Действовать обезболивание начинает через 15-20 минут после введения препарата. Продолжительность обезболивания может быть различной, она зависит от дозировки. Часто во время естественных родов врачи применяют технику, при которой пациентка сама регулирует дозировку – при появлении боли она дает об этом знать анестезиологу, который вводит «добавку» по требованию.

Наиболее желательной считается эпидуральная анестезия, которую вводят при преждевременных родах, если состояние ребенка стабильно. Она позволяет роженице расслабиться и процесс родов идет быстрее. При первых родах, когда боли сильнее и продолжительность процесса дольше, также довольно часто возникает потребность в расслаблении с применением перидуральной анестезии.

При наступлении этапа потуг обычно не назначают эпидуральную анестезию. Основная ее задача – способствовать раскрытию шейки, а когда начались потуги, в этом уже нет необходимости – шейка полностью раскрыта. К тому же женщина должна тужиться и действовать в тесном тандеме с акушером, чтобы малыш родился быстрее и без негативных последствий для здоровья самой роженицы и крохи.

Средняя длительность операции родоразрешения – 25-45 минут. Сам факт применения перидурального обезболивания сделает операцию чуть более продолжительной – на длительность латентного периода, пока не подействует анестезия (15-20 минут).

Поскольку для хирургических родов требуется более глубокое снижение чувствительности, перед тем, как вести наркоз, анестезиолог должен быть уверен, что его пациентка чувствует себя хорошо. Женщине измеряют давление и частоту сердечных сокращений. Специальную манжету, которая будет в режиме реального времени непрерывно измерять давление и выдавать данные на монитор, закрепляют на руке.

Положение тела при введении инструментов в позвоночник будет таким же, как и при естественных родах – роженица будет либо сидеть, либо лежать на боку. Прямо на коже спины врач делает разметку карандашом. Позвонки, между которыми должны ввести иглу для обезболивания хирургических родов, находятся в диапазоне между 2 и 5 поясничными позвонками. Наиболее приемлемое место пункции определяется по факту и на месте.

Как и в случае с обезболиванием в родах, кожные покровы подлежат тщательной асептической обработке. Тонкая игла проходит через так называемую желтую связку между двумя позвонками. Как только сопротивление становится отрицательным, игла «проваливается», к ней присоединяют шприц с катетером. Отсутствие сопротивления по ту сторону иглы и будет означать, что попадание к эпидуральное пространство прошло успешно.

Хирурги приступают к операции после соответствующей команды анестезиолога. Этот специалист на протяжении всего процесса хирургических родов находится рядом с роженицей, разговаривает с ней, добавляет нужное количество лекарственных средств через катетер.

Поддержка оказывается до момента, когда операция завершается. На протяжении всего кесарева сечения за самочувствием женщины внимательно следят анестезиолог и акушерка.

Все это время женщина может видеть и слышать все происходящее. Это дает две прекрасных возможности – увидеть, как малыш появится на свет и приложить ребенка к груди прямо в операционной, что чрезвычайно полезно для последующего установления лактации.

Когда женщине делают эпидуральную анестезию перед хирургическим родоразрешением, анестезиолог всегда готов к общему наркозу. Это правило. Может получиться так, что «эпидуралка» будет проведена с ошибкой, она не подействует, а потому в любой момент специалист должен быть готов к тому, чтобы дать женщине общий наркоз.

Безопасность женщины и ее ребенка зависят от нескольких факторов, которыми имеет смысл поинтересоваться заранее, выбирая тот или иной роддом:

• уровень квалификации и компетентность анестезиолога;
• уровень подготовки и квалификация акушеров и хирургов;
• наличие в родовспомогательном учреждении современной медицинской техники (игл, дозаторов, люмбальных катетеров, мониторов);
• использование в практике современных и безопасных анестезирующих препаратов («Наропин», «Бупивакаин»);
• постоянный контроль за состоянием роженицы и ребенка.

В своих отзывах многие женщины отмечают, что им так и не удалось полностью избавиться от всех неприятных ощущений после проведения эпидуральной анестезии. Официальное описание таких случаев и причин включено в протокол эпидуральной анестезии, которая является основной клинической рекомендацией для врачей. Итак, перидуральная анестезия может быть неэффективной, если:

• операцию начали раньше, чем состоялось полное распределение препарата по эпидуральному пространству;
• начальная доза препарата была слишком малой;
• происходит мозаичная блокада (препарат распределяется неравномерно, и одна сторона обезболивается, а другая – нет или теряет чувствительность частично);
• индивидуальное отсутствие восприятия препарата (помогает смена препарата на другой);
• молодой возраст пациентки (связки в позвоночнике мягкие, поэтому попадание в них ложно трактуется анестезиологом как попадание в эпидуральное пространство, утрата сопротивления).

Известный педиатр Евгений Комаровский не раз подчеркивал, что эпидуральная анестезия является очень хорошим современным методом снижения боли. Она высокоэффективна и почти безопасна.

Но в ней как нельзя ярко проявляется человеческий фактор – если анестезиолог умелый и квалифицированный, роды женщины будут очень комфортными и спокойными. Если же специалист ошибется, эпидуральная анестезия может оказаться довольно опасной для роженицы и ее ребенка.

Часто женщины интересуются, платная ли такая анестезия, нужно ли за нее что-то доплачивать отдельно. Если роды проходят в частной клинике, по договору оказания медицинских услуг, то процедура это платная. Стоимость ее балансирует от 7 до 15 тысяч рублей в зависимости от региона и от конкретной клиники. Точную стоимость можно выяснить предварительно, во время заключения договора на роды.

В государственных родильных домах и перинатальных центрах, которые принимают рожениц по полису ОМС, эпидуральная анестезия полностью бесплатна. Она может быть применена в любой момент родов, по просьбе роженицы или рекомендации ведущего роды врача.

Мнения об эпидуральной анестезии у пациентов довольно различны. Одним понравился эффект в родах или при кесаревом сечении, другие сетуют на побочные эффекты При этом большинство отмечает сильные боли в спине, которые проходят только через несколько недель после родов. Другие жалуются на головные боли, которые преследовали потом несколько месяцев, третьи утверждают, что практически не ощутили выраженного эффекта после эпидурального укола в естественных родах.

После кесарева сечения под регионарным наркозом, по отзывам, период выхода из анестезии протекает более мягко – не тошнит, не мутит. Но есть и отзывы с описанием негативных последствий – временным или постоянным параличом конечностей, который начался после люмбальной пункции.

В целом же, женщины, которые опробовали на себе в силу обстоятельств разные виды наркозов, склонны считать, что эпидуральная анестезия действительно является самой щадящей и бережной из всех.

О некоторых нюансах применения эпидуральной анестезии при родах смотрите в следующем видео.