Какой наркоз лучше выбрать при кесаревом сечении?

Операция кесарева сечения проводится исключительно под наркозом, поскольку является полостной. Обезболивание хирургического вмешательства обсуждается заранее, если операция плановая. И женщина может выбирать тот или иной вид анестезии, но не всегда. Иногда это должен делать только врач. В данной статье мы расскажем о том, какие варианты выбора существуют, чем они отличаются, в чем их преимущества и недостатки, а также опишем ситуации, при которых женщина не может делать самостоятельный выбор.

Операция включает в себя рассечение передней брюшной стенки, матки, извлечение ребенка и ручное отделение плаценты, после чего накладывают сначала внутренние швы на матку, а потом внешние на разрез в области брюшины. Длится хирургическое вмешательство от 20 минут до часа (в особого тяжелых и сложных случаях), а потому под местным поверхностным наркозом такая операция выполнена быть не может.

Сегодня при проведении кесарева сечения используют два вида анестезии — эпидуральную (и как разновидность — спинальную или спинную) и общий наркоз. При экстренном кесаревом сечении, которое проводят для спасения жизни ребенка и матери, если в естественных родах что-то пошло не так, обычно по умолчанию применяют общий наркоз. Вопрос о выборе метода обезболивания при кесаревом сечении обычно решается предварительно только тогда, когда операция планируется заранее.

В этом случае врачи оценивают массу факторов. В первую очередь, состояние беременной и плода, возможное влияние медикаментов, которые применяются для обезболивания, на ребенка и маму. Учесть нужно определенные противопоказания и показания к разным видам анестезии. Регионарная (эпидуральная) анестезия имеет противопоказания, тогда как к общему наркозу противопоказаний нет.

Таким способом сегодня обезболивается до 95% всех операций кесарева сечения в российских родильных домах. Суть метода заключается в том, что введение лекарственного препарата, что приводит к потере болевой чувствительности в нижней части тела, делают через тонкий катетер, вводимый в эпидуральное пространство позвоночника.

В результате такого введения блокируется передача нервных импульсов в головной мозг по спинномозговому каналу. Когда в цепочке ЦНС возникает такой «пробел», мозг просто не воспринимает и не связывает происходящее нарушение целостности тканей при операции как повод для активизации центра боли.

Область применения такого наркоза достаточно широка, но при естественных родах для облегчения боли и при кесаревом сечении подобная анестезия считается менее опасной, чем при обезболивании шейного отдела позвоночника или рук для проведения операций на верхней части туловища.

Как правило, анестезиологи вводят особые, тщательно очищенные растворы, которые изначально предназначаются исключительно для такого применения. Для облегчения боли в естественных родах могут ввести лидокаин, ропивакаин. Но для проведения кесарева сечения такого обезболивания будет недостаточно. Одновременно с лидокаином может быть введено определенное количество опиатов, например, промедола, морфина или бупренорфина. Нередко применяется кетамин.

Женщина лежит на боку с оголенной спиной, слегка поджав ноги и приведя вперед плечи. Анестезиолог одним из существующих методов определяет, куда именно нужно ввести катетер. Для этого обычно пользуются шприцем, наполненным воздухом, что подсоединен к катетеру. Если поршень встречает существенное сопротивление, значит, катетер находится в связочном пространстве. Если сопротивление неожиданно утрачивается, можно говорить о верном обнаружении эпидурального пространства, куда и предстоит медленно ввести лекарственные препараты.

Введение носит ступенчатый характер. Это означает, что сначала доктор вводит тестовую дозу. Через три минуты состояние оценивают, и если появились первые признаки анестезии, утраты чувствительности, вводят в несколько ступеней остальные части положенной для конкретной женщины дозировки.

Женщина может предварительно поинтересоваться у анестезиолога, который за сутки до операции обязательно встретится с ней, названием препаратов, которые планируется вводить. Но о дозировке лучше не спрашивать, поскольку ее расчет чрезвычайно сложен и основан на многочисленных факторах.

Операция начинается после того, как происходит полная блокада нижней части тела. Перед лицом женщины устанавливается ширма, чтобы она не видела манипуляций хирургов. На протяжении всей операции роженица может общаться с врачами, увидеть главный момент — первый вдох и первый крик своего малыша.

После этого врачи приступят к наложению швов, а малыша вполне могут на несколько минут оставить рядом с мамой, чтобы она могла полюбоваться долгожданным крохой вволю.

Осложнения после такого обезболивания возможны, но на практике они встречаются лишь в 1 случае на 50 тысяч родов. Какими же могут быть неожиданные и негативные проявления? Бывает, что блокады нервных окончаний не происходит, чувствительность сохраняется, и такое, по статистике, случается у одной женщины на 50 операций. В этом случае анестезиолог срочно принимает решение об общем обезболивании.

Если у женщины есть проблемы со свертываемостью крови, то в месте введения катетера может развиться гематома. Анестезиолог при введении иглы может случайно проколоть твердую спинномозговую оболочку, что чревато утечкой спинномозговой жидкости и последующими проблемами с сильными головными болями.

Неточные движения неопытного доктора могут привести к травмированию субарахноидального пространства, а также к развитию паралича. Противники общего наркоза говорят о том, что при эпидуральной анестезии вводимые препараты не оказывают никакого действия на ребенка, в отличие от тотального медикаментозного сна, в который погружают роженицу при общем наркозе. Это не так. Лекарства, которые вводятся для блокады боли, могут вызвать снижение сердечного ритма у малыша, а также состояние гипоксии или нарушения дыхания у него уже после рождения.

На боли в спине и онемение ног многие роженицы жалуются довольно продолжительное время после операции. Официально считается, что временем выхода из спинальной анестезии является промежуток около 2 часов. На практике выход более долгий.

К достоинствам эпидурального обезболивания можно отнести стабильность работы сердца и сосудов женщины на протяжении всей операции. Существенный минус в том, что блокируются все-таки не все нервные рецепторы. Женщина не будет чувствовать непосредственно боли, но неприятные ощущения временами ей пережить все-таки придется.

Многие женщины с опаской относятся к такой анестезии, поскольку пугают даже не осложнения, а сама необходимость присутствовать при собственной операции — психологически это довольно сложно.

Нередко женщины считают эпидуральную анестезию и спинномозговую одним и тем же видом. По сути, для пациентки никакой разницы нет, в обоих случаях препарат вводят в спину. Но при спинномозговой введение более глубокое, а потому чувствительность снижается эффективнее.

Ранее это был единственный вид обезболивания операции кесарева сечения. Сейчас к общей анестезии прибегают все реже. Официально объясняется это тем, что общий наркоз вредит ребенку и женщине. Неофициально известно, что стоимость препаратов для спинального или эпидурального наркоза ниже, а потому Минздравом в России настоятельно рекомендовано анестезиологам всеми силами убеждать женщин выбрать регионарную анестезию. Вопрос этот сложный и неоднозначный.

Общий наркоз при операции КС обычно применяется эндотрахеальный. При нем женщина ничего не чувствует, не слышит и не видит, она спокойно спит на протяжении всего хирургического вмешательства, не волнуясь сама, и не дергая вопросами врачей, которые помогают ее малышу появиться на свет.

Подготовка к такому наркозу начинается заблаговременно. Вечером, накануне дня, на который назначена операция, проводятся меры премедикации — женщине нужно расслабиться, хорошо выспаться, а потому ей перед сном назначается прием дозы барбитуратов или других серьезных седативных средств.

На следующий день уже в операционной женщине вводят дозу атропина, чтобы исключить остановку сердца в момент нахождения в медикаментозном сне. Анальгетики вводят внутривенно. На этом этапе женщина, не успев испугаться происходящего, засыпает.

Когда она уже будет находиться в состоянии сна, ей введут специальную трубку в трахею. Интубация необходима для обеспечения легочного дыхания. По трубке в легкие будут подавать кислород с примесью азота, а порой и наркотических паров на протяжении всей операции.

Сон будет глубоким, анестезиолог на протяжении всего вмешательства будет следить за состоянием роженицы, измерять давление, пульс, другие показатели. При необходимости дозы вводимых препаратов поддержки будут увеличиваться или уменьшаться.

Незадолго до окончания операции по команде хирурга анестезиолог начинает снижать дозы миорелаксантов и анестетиков, наркотических веществ. Когда дозы «обнуляются», начинается процесс плавного пробуждения. На этой стадии извлекают трубку из трахеи, поскольку возможность дышать самостоятельно, без аппарата искусственной вентиляции легких, возвращается одной из первых.

Психологически общий наркоз куда комфортнее, чем регионарная анестезия. Женщина не видит происходящего и не слышит разговоров врачей, которые кого угодно порой могут повергнуть в шок, а уже про лежащего на операционном столе пациента и подавно. Из состояния расслабления и заторможенности женщина выходит довольно легко, но окончательно от наркоза отходят лишь 3-4 дня спустя. Окончательным выходом считается полное прекращение действия проведенной анестезии на всех уровнях физиологических и биохимических процессов в организме.

Большой плюс — полное отсутствие противопоказаний, то есть такой метод используют для всех, кому требуется хирургическое вмешательство, не оглядываясь на возможные негативно влияющие факторы. Качество обезболивания находится на высоте.

Никаких ощущений — ни приятных, ни болевых женщины чувствовать не будет. К возможным осложнениям эндотрахеального наркоза можно отнести вероятные травмы гортани, языка, зубов (в момент введения и вывода трубки), ларингоспазм, развитие индивидуальной аллергической реакции. Достаточно часто у женщин после такого наркоза в течение нескольких дней болит горло, наблюдается сухой кашель (что особенно мучительно со свежими швами на животе!).

Если женщина решит выбрать общий наркоз, она должна понимать, что с ребенком встретится не сразу. Увидеть малыша она сможет только через несколько часов, когда она из палаты интенсивной терапии, куда помещают всех прооперированных рожениц, будет переведена в послеродовую.

Если женщина, которой предстоит плановое кесарево сечение, настроена на определенный вид наркоза, она может сообщить об этом своему лечащему врачу, который обязательно передаст информацию анестезиологу. Женщина подписывает информированное согласие о том, что она согласна на эпидуральную анестезию либо пишет отказ от регионарного наркоза.

Указывать причины, по которым принято решение в пользу общего наркоза, беременная не должна. Она вообще может не обосновывать свое решение даже в разговоре с врачом.

По закону, в случае письменного отказа роженицы от эпидурального или спинального наркоза, для нее автоматически используют общую анестезию. Тут второго решения быть не может. Но вот обратная ситуация, когда женщина хотела бы находиться в сознании во время операции, может повернуться по-разному.

У эпидуральной анестезии есть свои противопоказания. И как бы женщина ни умоляла доктора сделать ей угол в спину перед операцией, в просьбе будет отказано, если:

• ранее были травмы или имеются деформации позвоночника;
• в области предполагаемого введения иглы есть признаки воспаления;
• у роженицы низкое и пониженное давление;
• у женщины началось кровотечение или есть подозрение на начавшееся кровотечение;
• имеется состояние гипоксии плода.

Не станут спрашивать мнения пациентки о предпочтительном виде анестезии и в том случае, если имеется выпадение петель пуповины, при наличии у женщины системной инфекции, при необходимости удалить матку после извлечения малыша (по показаниям). Таким роженицам также проводится только общий наркоз. Других вариантов даже не рассматривается.

По словам практикующих врачей, для них более предпочтительным является общий наркоз, поскольку при нем роженица полностью расслаблена, и, как говорят сами хирурги, не мешает работать. Анестезиологам тоже технически проще проводить общий наркоз, чем рисковать в попытках нащупать нужное место внутри позвоночника. Но рекомендации Минздрава игнорировать нельзя, поэтому регионарную анестезию преподносят в качестве оптимальной.

По словам пациенток, они после общего наркоза приходят в себя быстрее и мягче. После эпидуральной анестезии еще долго сохраняется онемение в конечностях, что несколько ограничивает рекомендуемую раннюю физическую активность. Но возможность увидеть малыша в момент рождения, по словам многих мам, того стоит.

О видах и методах анестезии при операции смотрите в следующем видео.