Причины преждевременных родов, симптомы и первые признаки

Природой задумана определенная продолжительность беременности у женщины. Именно 10 лунных месяцев или 9 календарных – тот самый срок, который необходим ребенку, чтобы вырасти и созреть, быть готовым к жизни вне маминой утробы. Женскому организму этот срок отводится для оптимальной подготовки к родовому процессу. Преждевременные роды – большой риск для матери и особенно для малыша. В этой статье мы расскажем, почему родовая деятельность начинается раньше срока, какие могут быть последствия и как избежать преждевременных родов.

Данным термином обозначаются роды, которые начинаются в период с 22 по 37 неделю беременности включительно. Еще недавно в России ребенок, который родился с 22 по 28 неделю, считался поздним выкидышем, ребенком в полном медицинском понимании этого слова его начинали считать только тогда, когда ему удавалось выжить в течение недели. С этого моменты факт рождения мог быть документально зарегистрирован. В 2012 году критерии решено было изменить, поскольку реанимационная служба шагнула далеко вперед, и врачи научились выхаживать тяжело недоношенных детишек.

Существующая классификация разделяет ранние роды на угрожающие (состояние угрозы), начинающиеся (первые признаки) и начавшиеся (родовая деятельность), причем последний вариант является необратимым. Рождением ребенка раньше срока, по статистике, завершается до 13% беременностей. При этом спонтанно они начинаются примерно в 80% случаев, еще 20% – это роды, которые необходимо было спровоцировать искусственным образом при наличии на то строгих медицинских показаний.

Около половины преждевременных родов протекает при целом плодном пузыре и со схватками. До 40% родов раньше срока не сопровождаются схватками, но протекают на фоне раннего излития околоплодной жидкости. Искусственно спровоцированные роды обычно назначаются по экстренным показаниям – тяжелое состояние матери с угрозой жизни, отягощенное и ухудшающееся самочувствие плода, его гибель, аномалии развития, которые несовместимы с жизнью и дальнейшим развитием ребенка.

Статистика показывает, что примерно 5% всех ранних родов начинается на сроке 22-28 недель. Дети при этом считаются глубоко недоношенными, их вес менее килограмма и прогнозы на выживание у них крайне неблагоприятны.

15% всех родов раньше времени приходится на срок с 28 по 31 неделю. Дети считаются тяжело недоношенными, но шансы на спасение более благоприятны. Каждые пятые роды раньше срока приходятся, по статистике, на период с 31 по 34 неделю. Большая часть преждевременных родов происходит в период с 34 по 37 неделю.

Несмотря на все достижения современной медицины, на новые препараты и точное оборудование, снизить процент преждевременных родов не удается. К сожалению, до 70% малышей в случае их поспешного рождения погибают в первые несколько дней, несмотря на все усилия реаниматологов. Риск мертворождения повышается в 13-15 раз по сравнению с доношенной беременностью. Почти половина тяжело недоношенных деток, которым удалось выжить, страдают тяжелыми нарушениями нервной системы, в числе таких нарушений – ДЦП, слепота и глухота, порой и слепоглухота, тяжелые недуги сердца и органов дыхания.

Внятной и единой теории, объясняющей причины нарушения природных механизмов и механизмы развития преждевременных родов, не существует. Поскольку факторов риска очень много, в большинстве случаев акушерам-гинекологам не удается установить истинную первопричину. Поэтому спрогнозировать такие роды не представляется возможным. Но огромное количество факторов, которые могут спровоцировать роды раньше срока, все-таки удалось систематизировать и разделить условно на несколько категорий:

• материнские предпосылки риска;
• предпосылки протекания беременности;
• социально-биологические условия.

К первой группе относится отягощенный акушерский анамнез. Чаще всего досрочно рожают пациентки, которые сделали несколько абортов, которым проводили выскабливания полости матки в лечебных или диагностических целях. Любые операции на матке в прошлом – потенциальный риск развития родовой деятельности раньше положенного срока. Также очень часто раньше срока рожают женщины, у которых уже были преждевременные роды.

Вторая группа очень многочисленна. Текущая беременность и ее возможные патологии имеют порой решающее значение. Высокий риск родить раньше срока есть у будущих мам с многоводием и маловодием. На фоне досрочного разрыва плодного мешка или его надрыва роды раньше срока начинаются довольно часто. Увеличиваются шансы на патологические досрочные роды и у пациенток со слабостью шейки матки (с истмико-цервикальной недостаточностью), а также у тех, у кого имеются заболевания шейки, относящиеся к предраковым.

Предлежание «детского места», половые болезни (особенно уреаплазмоз, цитомегаловирусная инфекция и хламидиоз), перенесенные уже во время беременности инфекции (краснуха, ветрянка, грипп), проблемы с сердечно-сосудистой системой, сахарный диабет, гестоз и гипертония – далеко не полный перечень диагнозов, при которых врачи в первую очередь призадумаются о том, что у женщины есть высокий риск родить преждевременно.

Некоторые особенности состояния малыша во время беременности также считаются опасными и тревожными, например, наличие генетических патологий, гемолитическая болезнь, развившаяся на фоне резус-конфликта с матерью, имеющей отрицательный резус-фактор.

Третья группа факторов риска включает в себя низкий социальный статус беременной, ее недоедание, хронический дефицит витаминов, употребление алкогольных напитков, курение, прием наркотиков в период вынашивания малыша. Сюда же относится и постоянный стресс, а также возраст беременной (до 18 лет или после 40 лет). Провоцирующим фактором также являются тяжелые условия труда женщины в период вынашивания крохи.

Поскольку факторов риска выявлено много, то и клиническая картина может быть различной, все зависит от того, сколько факторов и какие из них сочетаются вместе в отдельно взятом случае. Чтобы понять, на какой стадии находится женщина, обязательно оценивают сократительную активность репродуктивного органа, целостность и неповрежденность плодных оболочек и изменения в родовых путях.

Если у женщины угрожающие преждевременные роды, то в большинстве случаев наблюдаются неприятные, назойливые и продолжительные тянущие боли в пояснице, в нижней части живота, повышенный тонус мускулатуры матки и ее эпизодическое сокращение. Ребенок при угрозе начинает более активно двигаться, он беспокоится, шевеления почти постоянные и порой болезненные. Могут появиться выделения из влагалища по типу сукровицы.

Начинающиеся преждевременные роды характеризуются довольно сильными болевыми ощущениями в животе. Присутствуют регулярные схватки, шейка матки укорачивается, сглаживается раньше положенного срока, положенное место в цервикальном канале может покинуть слизистая пробка. Появляются розовые или сукровичные выделения, нередко диагностируют подтекание или полное излитие околоплодных вод. Начавшиеся роды проявляются почти так же, как и роды при доношенной беременности – схватки нарастают, интервал между ними сокращается, головка малыша опускается и прижимается к выходу в малый таз, отходят воды.

Нужно отметить, что воды раньше времени изливаются при таких родах в большинстве случаев. Сами схватки довольно часто имеют дискоординированный характер. Роды могут быть стремительными или затяжными, повышен риск отхождения плаценты до рождения малыша. В этом случае развивается серьезное кровотечение. Дети в таких родах часто испытывают гипоксию, а осложнения после окончания родов более вероятны для матери и плода, чем при доношенной до срока беременности.

Поскольку специфических симптомов нет в принципе, а факторов, вызывающих раннюю родовую деятельность, много, диагностировать патологические роды раньше срока бывает затруднительно. Единственным способом, своего рода «золотым стандартом» диагностики является определение факта наличия фибронектина в выделениях из половых путей. Если женщине ранние роды не угрожают, то этого вещества в выделениях не обнаруживается. Фибронектин обычно появляется на ранних сроках и перед родами, когда организм начинает готовиться к рождению малыша.

Долгое время в России специальный тест на определение фибронектина не применялся ввиду его отсутствия, тогда как в Европе методика известна достаточно давно. Сегодня в нашей стране существует тест-система «Актим Партус». Именно эта система определения готовности шейки матки способна улавливать следы искомого вещества во влагалищном отделяемом. Минус в том, что дома провести тест женщина не может, его делают в условиях стационара.

Положительный результат вовсе не означает, что роды произойдут в течение ближайшего времени. Вполне может пройти и несколько недель до начала схваток, а потому точность «Актим Партус» оставляет желать лучшего. Также применяются тесты на разрыв плодных оболочек – ПРПО.

Помимо тестов, женщине с жалобами, напоминающими клиническую картину, сходную с родами раньше срока, показано проведение трансвагинального УЗИ с определением длины шейки матки. Если на ультразвуковом обследовании выявляется длина шейки матки в 3 и более сантиметра, вероятность родить в течение недели не превышает 1%. Но уже при длине в 2.5 сантиметра риск родов вырастает до 6%.

При появлении болей в пояснице и в нижней части живота на сроке от 22 до 37 недель женщину сразу положено доставить в стационар, и уже там врачи будут выяснять, с чем эти боли могут быть связаны. Нужно отметить, что более, чем у 60% беременных такие признаки не имеют ничего общего с угрозой преждевременного родоразрешения. Причиной их могут быть и проблемы с кишечником, почками и мочевыводящей системой, и угроза разрыва матки по старому рубцу после кесарева сечения или операции, если таковой имеется.

Если у женщины под подозрением любая из стадий преждевременных патологических родов, находиться дома ей нельзя – положено лечь в стационар и находиться под круглосуточным наблюдением медицинских специалистов. Если установлена угроза или начинающиеся ранние роды, еще вполне можно сохранить и продлить беременность, чтобы дать необходимое время на дозревание легким малыша. От того, смогут ли они раскрыться, зависит, будет ли ребенок жить, удастся ли его спасти.

Если ситуация позволяет, и принято решение о продлении беременности, женщине показан строгий постельный режим. Ей дают легкие седативные препараты, чтобы исключить волнение, переживания, стресс. Положено принимать спазмолитические средства, которые помогут предотвратить повышенный тонус матки. Чтобы помочь легким ребенка скорее дозреть, начинают инъекционно вводить глюкокортикоиды («Дексаметазон», например). Такое лечение имеет свои противопоказания, а потому не всегда может быть применено.

Женщине по результатам обследования назначают дополнительные симптоматические препараты – «Нифедипин» при высоком давлении, витаминные препараты при дефиците ключевых витаминов в организме, «Утрожестан» при низком уровне гормона прогестерона, отвечающего за сохранность беременности и благополучие плода, антибиотики при обнаружении инфекций. При истмико-цервикальной физической несостоятельности и слабости шейки матки, неспособной удерживать плод в матке, могут наложить акушерский пессарий или хирургические швы на шейку.

Помочь могут даже в случае подтекания или отхождения вод. Если ребенку по срокам еще рано рождаться и есть высокие риски, что спасти его не удастся, а роды не начались, женщину также укладывают в постель. Она находится в отдельном стерильном помещении. Подкладные меняют раз в два часа, используют только стерильные препараты. Лечение направлено на поддержание способности амниотической оболочки плодного пузыря производить аминиотическую жидкость и частичную компенсацию «утечки».

Клинические рекомендации по ведению родового процесса, который начался раньше положенного срока, включают в себя несколько важных этапов. В первую очередь врачам нужно трезво оценить сложившуюся ситуацию и взвесить все риски. Затем выбирают метод родовспоможения. Вариантов три: пациентке не оказывают акушерских пособий, просто наблюдают за развитием родов, активное вмешательство или кесарево сечение по экстренным показаниям.

Многое в этом выборе зависит от срока беременности, ведь роды на 7 месяце будут существенно отличаться от родов в 35 недель. Но в любом случае, на любом сроке женщине обязательно устанавливают датчики КТГ, чтобы мониторить состояние малыша.

Статистика гласит, что более трети всех родовых процессов, которые начинаются досрочно, протекают с осложнениями и аномалиями: схватки не имеют четкой координации, они очень сильные или очень слабые. Поэтому разрешается использовать при них препараты-спазмолитики, которые позволят добиться определенной степени расслабления мышц, а также эпидуральную анестезию. Допустимо применять гормональные препараты, которые будут усиливать схватки, если они слабые, а также давать женщине препараты, которые будут несколько сдерживать маточные сокращения, если они очень сильные. Достаточно часто при досрочных родах возникает обоснованная необходимость в эпизиотомии – рассечении промежности.

Выбор в пользу кесарева сечения принимают в случаях, когда ребенок находится в неправильном предлежании, когда открылось маточное кровотечение, есть признаки отслойки плаценты, в ходе начавшихся стремительных родов произошло выпадение из матки в родовые пути частей тела малыша, пуповины. Гипоксия плода также является основанием для проведения оперативных родов.

У доношенного ребенка в легких в последние недели беременности мамы усиленно вырабатывается сурфактант – активное вещество, которое не позволяет альвеолам слипаться. Способность альвеол расширяться и сдуваться и обеспечивает полноценный газообмен. Если сурфактанта выработалось недостаточно (а на 28, 30 неделях беременности это именно так), то повышается риск развития дистресс-синдрома – острой респираторной недостаточности, при которой самостоятельное дыхание будет невозможным. С каждой следующей неделей количество сурфактанта повышается, а потому прогноз на спасение ребенка в 31-32 недели выше, чем в 28 недель, а в 36 недель существенно выше, чем в 34.

Но одним только дистресс-синдромом вероятные проблемы не исчерпываются. Увы, нередко у недоношенных малышей диагностируются мозговые нарушения, ведь структуры головного мозга также не успели дозреть, довольно часто обнаруживается кровоизлияние в мозг. Последствия могут быть самыми разными, все зависит от тяжести и глубины кровоизлияния: от легких неврологических расстройств до тяжелых психических и нервных заболеваний, которые повлекут за собой инвалидность. Также повышены риски травмирования шейного отдела позвоночника при физиологических родах.

Вероятность послеродовых осложнений выше и у рожениц. При досрочном рождении малыша часто случаются серьезные разрывы промежности, шейки, стенок влагалища, а после родов у таких родильниц чаще диагностируют инфекционные воспалительные процессы в полости матки, инфицирование и долгое заживление швов.

Недоношенный ребенок может выжить и быть вполне здоровым. Но даже в этом случае первые дни и недели его жизни все равно пройдут в реанимации. Реанимационная бригада присутствует в родзале и при появлении малыша сразу начинает оказывать ему необходимый комплекс вспомогательных мероприятий. Помимо дистресс-синдрома, недоношенному малышу угрожает стремительная потеря тепла, ведь кроха еще не успел набрать массу и нужно количество подкожного жира. Поэтому первыми мерами считаются обеспечение искусственной вентиляции легких и согревание: малыша помещают в специальный кювез, в котором поддерживается определенная влажность и температура.

Чтобы говорить о возможных дальнейших перспективах (хотя врачи стараются этого не делать, ведь ситуация, по сути, непредсказуема), неонатологи дают оценку степени недоношенности малютки. Их четыре:

• первая – самая благоприятная (роды прошли на 36-37 неделе, малыш весит более 2 килограммов);
• вторая – самая непредсказуемая (роды прошли между 32 и 35 неделей, весит ребенок около 2 килограммов);
• третья – тяжелая (роды прошли на сроке от 28 до 31 недели, вес ребенка более килограмма);
• четвертая – крайне тяжелая, экстремальная (родился ребенок раньше 28 недели, вес менее килограмма).

Внешне дети выглядят непропорциональными (головка большая), может наблюдаться лануго, кожные покровы морщинистые и красные, подкожный жир отсутствует или присутствует в недостаточном количестве. Роднички на головке открытые и мягкие.

Но главная опасность кроется не в том, как выглядит ребенок, а в том, как работают его внутренние органы. Они незрелые, неготовые к самостоятельной работе. Для всех недоношенных свойственны узкие дыхательные пути, податливость грудной клетки. Дыхание, если оно есть – неровное, поверхностное.

Из-за недозревшего сердца у малыша наблюдаются нестабильный пульс, глухость сердечных тонов. Сосуды ломкие и очень хрупкие, это становится причиной кровоизлияний, в том числе и во внутренние органы. Мышечный тонус очень слабый, рефлексы снижены или отсутствуют. Такие дети больше подвержены анемии, отекам и обезвоживанию (из-за незрелости и функциональной неготовности почек к полноценной деятельности), высок риск сепсиса.

Если у женщины случились преждевременные роды, то следующую беременность она должна планировать особенно тщательно и ответственно. Конечно, желательно все-таки найти и устранить те причины, которые вызвали досрочную родовую деятельность, это повысит вероятность благополучного вынашивания и вполне срочных, своевременных родов в следующий раз. Но на практике найти причину удается не всегда.

Тем не менее пройти детальный медицинский осмотр перед планированием зачатия все-таки нужно. Должное внимание следует уделить здоровью всех органов и систем, а не только половой. Рекомендуется сделать анализ на гормоны щитовидной железы, именно их недостаток порой является причиной и первых, и повторных досрочных родов. Нужно сделать УЗИ органов брюшной полости и сосудов, органов малого таза, ЭКГ, сделать анализ на половые инфекции и другие инфекционные недуги.

По статистике, риск повторных преждевременных родов высок – около 40%. Но снизить его вполне реально, если женщина будет посещать врача, вовремя сдавать все необходимые анализы, по первому требованию ложиться в стационар для наблюдения и лечения, следить за прибавкой веса и артериальным давлением.

По сложившейся практике опасными считаются одни и те же сроки. Если женщина страдает привычными выкидышами, она знает, что последующие выкидыши наиболее вероятны именно на том сроке, на котором произошли предыдущие. То же утверждение верно и в отношении досрочных родов. Если у женщины произошли роды в 30 недель, то при вынашивании следующей беременности, даже при отсутствии признаков угрозы, ей будет рекомендовано свою 30-ю неделю провести в стационаре, где за ней будут наблюдать, оказывать поддерживающее лечение, направленное на то, чтобы предотвратить возможное повторение негативного сценария.

Предотвращению развития досрочной родовой деятельности рекомендуется уделять особое внимание. При этом все профилактические направления делятся на несколько групп.

• Первичная. Ее желательно реализовывать до того, как наступит беременность. Она включает в себя контрацепцию, избегание выскабливаний и абортов, включая вакуумный и медикаментозный. Женщин обязательно нужно информировать о том, что у них имеются предпосылки для преждевременных родов, если таковые обнаруживаются на стадии планирования беременности. О высоких рисках следует обязательно предупреждать пациенток, которые планируют зачатие при помощи экстракорпорального оплодотворения. Прием витаминов до зачатия и в первые месяцы наступившей беременности, по последним данным Минздрава, не считается эффективной мерой профилактики досрочных родов.

• Вторичная. Этот комплекс мер реализуют уже в процессе беременности. Женщину важно убедить не курить и не принимать алкогольных напитков во время вынашивания малыша. Также следует устранять появляющиеся факторы риска по мере их возникновения: при выявлении слабости шейки – принимать взвешенное решение о применении пессария или наложении швов, при повышенном тонусе матки – назначать спазмолитики и госпитализировать беременную в гинекологический стационар для постоянного наблюдения.

По отзывам женщин, преждевременные роды чаще всего начинаются неожиданно. Пугает не сам процесс, а возможные последствия для ребенка. По словам мам, которые выхаживали таких малышей, от родителей потребуется огромный запас веры, терпения и большой любви к новорожденному. Если в ребенка верят, то он обычно справляется, выживает и растет на радость маме и папе. Дети-отказники и малыши отчаявшихся матерей выживают хуже и чаще становятся инвалидами из-за необратимых последствий недоношенности.

Подробнее о причинах преждевременных родов смотрите в следующем видео.